授權(quán)委托書（樣表）
(行政審批事項(xiàng))
委托人：法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名
工作單位：xxxxxx公司 職 務(wù)：經(jīng)理
聯(lián)系電話： xxxxxxxx 身份證件號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
被委托人： xxx(人名)
工作單位：xxxxxx公司 職 務(wù)：職員
聯(lián)系電話：xxxxxxxx 身份證件號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
茲委托 （被委托人姓名） 向藥品監(jiān)督管理機(jī)關(guān)辦理 XXX （填許可項(xiàng)目） 事宜。
授權(quán)范圍：□1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。
□2、代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料、撤回申請(qǐng)的權(quán)利。
□3、代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。
□4、簽收 批件的權(quán)利。
□5、其他權(quán)利 。
委托期限自 x 年 x 月 x 日至 x 年 x 月 x 日。
(委托人單位公章) 被委托人： xxx(人名)
x年 x 月 x 日 x 年 x 月 x 日
注：已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写?ldquo;√”，未授權(quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写?ldquo;×”。
委托人、被委托人身份證明文件復(fù)印件附后。
申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明（樣表）
北京市藥品監(jiān)督管理局：
我單位申請(qǐng) xxx事項(xiàng) ，提交如下材料：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
我單位保證：
□提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效；
□本次申請(qǐng)的藥品（醫(yī)療器械）行政審批事項(xiàng)，不具有《藥品安全“黑名單”管理規(guī)定（試行）》（國(guó)食藥監(jiān)辦[2012]219號(hào)）第七條規(guī)定的行業(yè)禁入情況。
法定代表人簽字：XXX （人名） 企業(yè)公章
XX年X月 X 日 XX 年 X 月 X日
編輯：Anna
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