醫(yī)療器械委托生產(chǎn)備案表

日期：2021-05-08

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委托方信息	企業(yè)名稱	北京市XXX醫(yī)療器械有限公司
	組織機(jī)構(gòu)代碼	統(tǒng)一社會信用代碼（如適用）			生產(chǎn)許可/備案編號		京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許XXXXXXXX號/京X食藥監(jiān)械生產(chǎn)備XXXXXXXX號
	住所	北京市XX區(qū)XX路XX號XX號樓XX層XX房間				郵編	XXXXXX
						電話	010-XXXXXXXX
	生產(chǎn)地址	北京市XX區(qū)XX路XX號XX號樓XX層XX房間				郵編	XXXXXX
						電話	010-XXXXXXXX
	人員	姓名	身份證號		職務(wù)	學(xué)歷	職稱
	法定代表人	XXX	XXXXXXXXXXXXXXXXXX		總經(jīng)理	本科	工程師
	企業(yè)負(fù)責(zé)人	XXX	XXXXXXXXXXXXXXXXXX		副總經(jīng)理	本科	工程師
	聯(lián)系人	姓名	身份證號		電話	傳真	電子郵件
		XXX	XXXXXXXXXXXXXXXXXX		010-XXXXXXXX	010-XXXXXXXX	xx@xxx.com
受托方信息	企業(yè)名稱	北京市XXX醫(yī)療器械有限公司
	組織機(jī)構(gòu)代碼	統(tǒng)一社會信用代碼（如適用）			生產(chǎn)許可/備案編號		京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許XXXXXXXX號/京X食藥監(jiān)械生產(chǎn)備XXXXXXXX號
	住所	北京市XX區(qū)XX路XX號XX號樓XX層XX房間				郵編	XXXXXX
						電話	010-XXXXXXXX
	生產(chǎn)地址	北京市XX區(qū)XX路XX號XX號樓XX層XX房間				郵編	XXXXXX 010-XXXXXXXX
						電話
	人員	姓名		身份證號	職務(wù)	學(xué)歷	職稱
	法定代表人	XXX		XXXXXXXXXXXXXXXXXX	總經(jīng)理	本科	工程師
	企業(yè)負(fù)責(zé)人	XXX		XXXXXXXXXXXXXXXXXX	副總經(jīng)理	本科	工程師
	聯(lián)系人	姓名		身份證號	電話	傳真	電子郵件
		XXX		XXXXXXXXXXXXXXXXXX	010-XXXXXXXX	010-XXXXXXXX	xx@xxx.com
委托生產(chǎn)產(chǎn)品信息	產(chǎn)品名稱			產(chǎn)品注冊號/備案號			委托期限
	XXXX			國械注準(zhǔn)20173XXXXXX/京X械備XXXXXXXX號			至XXXX年XX月XX日
	XXXX			國械注準(zhǔn)20173XXXXXX/京X械備XXXXXXXX號			至XXXX年XX月XX日
	XXXX			國械注準(zhǔn)20173XXXXXX/京X械備XXXXXXXX號			至XXXX年XX月XX日